PSIHOTERAPIA CU PACIENȚI CU TULBURĂRI MINTALE ȘI CONSILIEREA CELOR APROPIAȚI ACESTORA

Autor: EDMUND SCHLETTER, J. Se.D., M.A., State Hospital, Jamestown, N. D. – 1957

Materialul ne-a fost pus la dispoziţie pentru traducere şi publicare prin bunăvoinţa dlui John Newbauer (Dir. Exec. NASAP) de către NASAP prin intermediul proiectului:

Abordarea psihoterapeutică a pacienților cu tulburări mintale pe care o descriem în acest articol, este una eclectică (19), utilizând procedee terapeutice aparținând mai multor școli de psihologie dinamică. Totuși, în viziunea mea personală, găsesc că tehnicile școlii adleriene sunt cele mai utile pentru atingerea acestor pacienți și scoaterea lor din psihoză.

Conform punctului de vedere socio-teleologic al lui Adler (12), o psihoză funcțională se prezintă ca fiind tulburarea mentală severă a unui individ suferind și învins de lumea care-l înconjoară, și care, în consecință, într-o stare de totală neputință și descurajare, s-a retras din jalnica realitate în refugiul protector al azilului de nebuni. Trăind într-o lume a fanteziei, pacienții psihotici sunt niște evadați din social, însă neconștienți că scopul lor ascuns este acela de a se eschiva de la responsabilitatea socială. Din acest motiv, eu nu tratez maladia mentală și nici simtomele patologice în sine, ci mă concentrez mai grabă asupra individului în ansamblul său, maladia mentală fiind și ea inclusă aici. Apoi, în măsura în care mă pot apropia de ea, tratez personalitatea unică a individului în cadrul mediului său intra și extra-azilar (17).

Pentru a putea permite mai buna înțelegere a principiilor de bază ale psihoterapiei pe care o practic, aș vrea să prezint pe scurt un caz concret care mi-a fost adresat în vederea unui tratament individual, și pe măsură ce ele devin pertinente să inserez aceste principii și câteva remarci teoretice ca pe niște indentații de-a lungul textului articolului. Pacienta era o femeie de treizeci de ani, spitalizată pentru prima dată în 1950 într-un spital de stat, cu un diagnostic de „reacție schizofrenică de tip paranoiac”. Evoluția și regresia sa făceau obiectul unei supervizări curente cu psihiatrul-șef pe secția pe care se găsea pacienta.

PRIMA ÎNTREVEDERE

După ce i-am consultat dosarul medical, am întâlnit pacienta pe care aici o vom numi Lorma. Ea era o femeie de treizeci de ani ce absolvise liceul și era mamă a trei copii; era mai degrabă mică de talie și avea un aspect obișnuit. Cum electro-convulsivoterapia și terapia de grup avuseseră efecte benefice, pacienta se regăsea mai mult sau mai puțin în contact cu realitatea. Atunci când, încercând să inițiez raportul terapeutic, așa cum fac de obicei, am asigurat-o că „nu creierul său este bolnav, ci că este confuză în mintea ei”, ea a încercat să mă îmbrățișeze. I-am explicat beneficiul psihoterapiei individuale „pentru oricare dintre noi” (6) și i-am spus că aș fi bucuros să o ajut cu cele mai intime dintre problemele sale așa cum de zeci de ani o făcusem cu nenumărați alți oameni. Am resigurat-o că tot ceea ce urma să-mi încredințeze despre ea urma să facă obiectul inviolabilei confidențialități profesionale („Poți fi sigură, Lorma, că cele ce vorbim aici le voi lua cu mine în mormânt”). Lorma a simțit respectul sincer ce-i purtam, precum și simpatia ce aveam pentru ea ca ființă umană în suferință. Astfel, rapid s-a instalat între noi o relație terapeutică satisfăcătoare. Sub încurajările mele, ea a început prin a-mi vorbi despre ceea ce o deranja cel mai mult.

Pe parcursul acestei părți a interviului am funcționat în maniera propusă de Rogers (16) ca un consilier centrat pe persoană, empatic, permisiv, adică am acceptat, am recunoscut și am clarificat sentimentele despre care îmi făcea Lorma vorbire, fără a mă referi la conținutul celor raportate de ea.

Lorma a fost foarte fericită când i-am cerut să scrie soțului ei o scrisoare urmând dictarea mea, prin care îl invita să participe la o întâlnire cu terapeutul ei. Și am adăugat cu mâna mea: „în interesul dumneavoastră și al copiilor dumneavoastră” (9). Am sugerat, de asemenea, că putea veni însoțit de băiatul lor cel mai mare (10), motivul fiind că găsisem în dosarul medical al pacientei o mențiune despre comportamentul pre-delincvent al acestuia și realizam că un ajutor profesional ar trebui să fie instaurat la vreme. Lorma a trăit o mare ușurare în urma acestei prime întâlniri. La plecare, ea mă întrebă: „Cum se face că atunci când vorbești, te simți mai bine? Eu mă simt mai bine acum”.

ISTORICUL CAZULUI

După acest prim interviu, cu imaginea pacientei în minte, i-am studiat personalitatea pornind de la înregistrările cronologice din dosarul medical. Din notele mele de la acea vreme am putut extrage următoarele: născută în California, în religia baptistă, măritată la 19 ani cu un fermier care fusese staționat în satul ei ca soldat în timpul celui de-al doilea război mondial… În 1951 a fost spitalizată, apoi externată pe proprie răspundere și apoi respitalizată în 1952; în 1953 externată pe proprie răspundere, o a patra spitalizare în 1954… Ea făcea lucruri bizare încă din 1948… Tendința de a visa cu ochii deschiși… era cu ușurință rănită, mai ales când soțul ei mergea la praznice ale bisericii și o lăsa singură acasă… A amenințat că-și va trage un glonț în cap… Într-o zi, pentru a-și speria soțul, a tras un foc de armă în grajd… Zice că soțul și familia acestuia nu sunt prietenoși cu ea… Nu-i place să fie între mulți oameni… Soțul ei spunea că unei vecine îi este frică de ea. El se plângea că ea ar sta până dimineața la 4, bând cafea, fumând… Mergea, de asemenea, în magazine de băuturi alcoolice… Lorma, la randul ei, zicea că familia lui o acuza că,  în vreme ce soțul îi era plecat în armată între 1942 și 1954, ea hărțuia alți bărbați; mai spunea că mama soacră o numea „mâță sălbatică” si că soțul ei era dezgustat de ea… Fata cea mare, Caroline, zicea: „Mamă te urăsc… din cauza ta am acest semn la buric”. După electro-convulsivo-terapie și comă insulinică, în dosarul medical era marcat: „prognostic slab de însănătoșire”.

Dosarul medical din 1950 nu conținea nici anamneza socială completă, nici un vreun diagnostic psihologic bazat pe o baterie de teste (20). Totuși găsisem suficiente elemente înregistrate în cursul celor patru spitalizări, încât puteam face o evaluare provizorie atât în privința personalității sale pre-psihotice (3), precum și în privința stresurilor emoționale care ar fi putut precipita crizele (12).

TERAPIA MEDICALĂ

Noi, psihoterapeuții non-medici, apreciem terapiile convulsive și medicamentoase, cu toate că ele în sine nu aduc vindecarea. Aceste terapii sunt mai degrabă adjuvanți pentru psihoterapie, deoarece ca regulă generală, ele antrenează o reducere considerabilă, însă temporară, a anxietății paralizante a pacientului. Uneori ele au o funcție catalizatoare făcându-i accesibilă psihoterapia și unui pacient rezistent într-un moment în care nu ne putem permite răgazul investirii unor eforturi neobosite și dificil de pus în practică în vederea utilizării tehnicilor cunoscute de înfrângere a rezistenței în psihoterapie. Însă, atâta vreme cât un bolnav mintal, mai mult sau mai puțin refăcut din psihoza sa în urma unor terapii convulsive sau medicamentoase, nu înțelege cum a ajuns și de ce a ajuns în situația respectivă, asta înseamnă că intra-psihic și inter-personal conflictul încă este prezent. Și dacă este din nou expus unor tensiuni emoționale externe ce se petrec în familia sau comunitatea sa, fără un ajutor profesional adecvat, el va fi rareori capabil să gestioneze anxietatea devastatoare pe care o trăiește. Este, prin urmare, de competența psihologilor cu formare în psihoterapie de a conduce în limita competențelor lor profesionale, terapii psihologice fie individuale, fie de grup sub supervizare psihiatrică constantă.

TERAPIA DE GRUP

Pe baza informațiilor disponibile, nu puteam accepta părerea terapeutului de grup conform căreia pacienta noastră egocentrică „nu era deloc interesată de copiii ei”. Totuși, eram de acord cu sentimentul că „pacienta își detesta foarte tare soțul”.

În plus de asta, în timpul ședințelor grupale, Lorma, al cărei proces schizofrenic era în acel moment într-o remisiune, se aliase cu o altă pacientă care utilizase grupul ca pe un public captiv al delirurilor ei privind „șerpii”. Această pacientă ce se găsea într-un stadiu cu un gradient psihotic ridicat, se agăța cu multă tenacitate de iluzia că „șerpoaice vii și mari, însărcinate, îi fuseseră introduse în corp pe cale vaginală”. În cea de-a treia întâlnire ce-am avut cu ea, având motive terapeutice de a consulta în același timp și cealaltă pacientă, spre surpriza mea Lorma s-a arătat apreciativă cu privire la delirantul „tratament cu șerpi” de care considera că beneficiase colega sa de grup. În schimb, a acceptat cu rapiditate interpretarea mea cu privire la etiologia acelor deliruri (5, 15).

Din pricina unei importante lipse de personal format și experimentat în psihoterapia individuală cu bolnavii mintali, în spitalul nostru trebuie să recurgem în principal la terapia de grup. Totuși, experiența m-a învățat că psihoterapia de grup, cu toate meritele sale, adesea nu ne permite să abordăm punctele cele mai sensibile ale un pacient în acces psihotic acut, și încă și mai puțin în cazul unuia cronic. Acești pacienți au o nevoie specială de intimitate, iar oferirea unui astfel de cadrul este foarte importantă atunci când așteptăm de la aceștia să ne împărtășească experiențele traumatizante prin care au trecut și care au precipitat prăbușirea întregului lor eșafodaj defensiv. Și aici este suficient să ne gândim la rezistența rezonabilă în fața împărtășirii în fața unui grup de oameni care nu au trăit experiența unor dificultăți similare, a frustrărilor vieții sexuale și cu atât mai mult a unor deviații sexuale. Prin urmare, părerea mea este că înainte de intrarea într-un grup, dar și pe parcursul participării într-un grup terapeutic, fiecare pacient ar trebui să beneficieze de o psihoterapie individuală. O astfel de abordare combinată poate permite o mai eficace și rapidă construire a personalității bolnavului, ceea ce nu ar putea face terapia de grup nici pe o perioadă de luni și nici chiar după ani de zile. În cadrul terapiei de grup, problema particulară a unui pacient este adesea tratată într-o manieră superficială sau trece complet nebăgată în seamă.

Dacă materialul confidențial furnizat de pacient în timpul unei întâlniri individuale este apoi împărtășit terapeutului de grup, acest lucru ăi va favoriza acestuia din urmă în mod consistent înțelegerea cazului și îi va permite axarea discuțiilor asupra unor probleme specifice.

Terapie individuală

În cea de-a doua întrevedere cu Lorma, înainte de relua chestiunile din dosarul său, m-am concentrat asupra unor aspecte care necesitau o clarificare. De exemplu, am reasigurat-o că „toate lucrurile nebunești pe care le făcuse, nu mi se par altceva decât niște greșeli psihologice” (1) etc., și am întrebat-o: „Doar pentru a te putea înțelege mai bine, Lorma, de ce ai sărit de pe acoperiș de la o înălțime de 3m?” Ea mi-a răspuns: „Am fost speriată că eram singură în cameră.” Acest răspuns scoate la iveală frământarea ei teribilă și puternicul sentiment de anxietate dezintegrantă (7). Pentru mine, aceasta era o avertizare în vederea utilizării cu multă parcimonie și multă prudență a interpretărilor în fața unei paciente atât de stresate.

Apoi am început munca terapeutică propriu-zisă, prin abordarea personalității bolnave din perspectiva punctelor ei forte, asupra cărora m-am axat în mod repetat în fiecare întâlnire și în toate variațiile posibile (11). În mod progresiv am început să-i fac cunoscute interpretările mele asupra anumitor „scurtături” și mecanisme greșite pe care le folosea în ajustările la realitatea cotidiană. Lorma a primit favorabil tratamentul individualizat al suferințelor sale psihice care atingeau zone dintre cele mai sensibile ale existenței sale.

De-a lungul procesului terapeutic au fost fluctuații. Recăderile Lormei erau o consecință a întârzierii soțului în a veni să o vadă pe ea și pe terapeutul ei. Pacienta noastră paranoică (14) trăia un sentiment neverbalizat că terapeutul său ar putea lua, de asemenea, partea soțului ei. Fără a mă putea baza pe cooperarea ei deschisă, în mod repetat a trebuit să restructurez relația terapeutică, știut fiind că o alianță puternică este indispensabilă succesului psihoterapiei. Dispoziția Lormei fluctua adesea de la o ședință la alta, iar eu trebuia să-mi adaptez modul de intervenție în funcție de accesibilitatea pe care ea mi-o oferea în momentul respectiv. În cele ce urmează voi puncta caracteristicile cele mai importante ale terapiei mele cu ea.

Materialul patologic produs în cele douăzeci de întâlniri scurte ar putea fi rezumat după cum urmează: Pacienta suferea de un nesănătos complex de inferioritate din pricina micii ei înălțimi și a statusului economic fragil al părinților ei, etc. (1-8). Permiteți-mi să vă dau un exemplu al fragilității ei. Chiar în prima întâlnire, înteresându-mă asupra a ceea ce consideră ea a fi cel mai supărător, pacienta mi-a spus: „Stii, la nunta mea eu n-am avut parte de slujba de la biserică” (11). În următoarele întâlniri, într-un mod mai mult sau mai puțin coerent, ea a căutat să explice scuzându-se repetat și spunând, de exemplu, că părinții ei nu aveau resursele financiare necesare unei nunți obișnuite. Comparând situația financiară a părinților ei cu cea a familiei soțului, ea recunoștea anumite sentimente de gelosie și individie, fără a menționa însă că părinții săi trăiau din asistență socială. „Știi… întotdeauna mi-am dorit să am și eu o șansă corectă în viață… cumnata mea spune tot timpul: «Cu Clifford te-ai măritat doar pentru banii lui»… dar nu este adevărat… știi, el nu crede că arată bine, dar…”

Ea se plângea în mod foarte detaliat de felul denigrator în care i se adresau cei din propria familie, dar și cei din familia soțului; însă vorbea într-o manieră foarte ocolită despre statutul social scăzut al comunității din care venea; nu ar fi putut trăi la înălțimea propriilor aspirații exagerat de ridicate și se dovedea cumva paranoică la adresa unei vecine de-a ei.

Vorbind sporadic despre iubiții ei copii, nu menționa sau nu lăsa să reiasă nicio o mare nostalgie după ei; însă a acceptat cu bucurie interpretarea mea că această atitudine este un mecanism de apărare (13): „E ca și cum ai fi înfășurată strâns în fricile tale ca foile unei verze … dar sunt sigur că le porți copiilor tăi o dragoste maternă”.

Aveam suficient material proiectiv pentru a putea face presupunerea că Lorma nu era compatibilă sexual cu soțul ei, în ciuda spontanelor ei proteste ce susțineau contrariul. Am închis ochii în mod deliberat asupra aceastei foarte sensibile zone de continuă tensiune în viața ei maritală, ea făcând eforturi importante în băgarea sub preș a acestei probleme importante în loc să se confrunte cu ea.

În fața unei importante cereri de îngrijire de cazuri severe, nu ne putem permite o psihoterapie reconstructivă pe termen lung, dar aș vrea să explic devierea mea procedurală prin ilustrarea planului abordării mele care deși limitată, rămâne orientată către scop (1, 12). Psihoterapia nu trebuie condusă într-un vid teoretic. Trebuie să acționăm în limita unor direcții practice și să ne privim pacienții în relația lor cu constelația lor de familie și în propriul lor context social (9, 10). Cu alte cuvinte, trebuie să fim realiști în re-educarea pacienților noștri în vederea unui reîntoarceri a acestora în cadrul specific al vieții lor.

În cazul Lormei am simțit că dacă căsnicia ei ar fi fost fără copii, aș fi avut curajul să-i vorbesc deschis despre frigiditatea ei relativă sau absolută care în principal se datorează unui puternic protest masculin (3). I-aș fi lăsat ei tragerea concluziilor intuiției legate de dezacordul sexual dintre ea și bărbatul ei. Însă, fiind vorba despre trei copii, cel mai mic având doar cinci ani, am gândit că nu trebuia să dezgrop materialul reprimat pentru a ajunge la nucleul nevrotic al problemei ei sexuale. Cântărind bunele și relele chestiunii, am simțit că existau motive temeinice de a nu distruge casa pacientei și a copiilor săi. Prin urmare, în principiu am lăsat-o să creadă că eram încrezător că-l voi face pe soțul ei să-și schimbe atitudinea de refuz, el, probabil, nemaidorind ca ea să fie externată condiționat în responsabilitatea lui („Vezi tu, Lorma, chiar dacă nunțile se fac în cer, ele se trăiesc pe pământ, și uneori cu prețul sacrificiului personal și în interesul copiilor care au nevoie de ambii lor părinți… Ascultă-mă… pentru adolescenți mariajul are o aură romantică, dar o femeie matură preferă să aibă un partener bun decât un rendez-vous romantic – iar soțul tău este un susținător responsabil al familiei voastre…”).

În acest caz am recurs la o re-educare persuasivă, din timp în timp reamintind pacientei că, din punctul meu de vedere, căsnicia se bazează pe reciprocitate (6) cu o voință de unitate de ambele părți și întru binele copiilor. Totuși, nu-i impuneam ansamblul meu de valori, adăugând întotdeauna: „și veți face ceea ce vi se pare dumneavoastră a fi mai bine!” De fapt, am urmat drumul pe care ea mi-l arăta, pentru că Lorma, cu inteligența ei practică, nu vroia să-și piardă locul în casa copiilor ei. De asemenea, ea prefera să fie casnică și la casa ei în loc să se regăsească în casa sărmanilor ei părinților și să lucreze pentru alții pentru a-și câștiga existența.

Consilierea celor apropiați

Imediat ce le-am cerut participarea, părinții Lormei nu au întârziat să se prezinte în consultație. Informațiile lor erau prețioase și justificau planul meu de a-i permite Lormei să se întoarcă mai degrabă la soțul și copiii ei decât la părinții ei care deși bine intenționați erau neputincioși în a o ajuta.

Într-un final, soțul Lormei pe care-l vom numi aici Clifford, s-a prezentat în consultație; însă în loc de a aștepta să ne organizăm o întâlnire pentru o sâmbătă dimineața, el a venit chiar în după-masa acelei sâmbete. Era un om tânăr, agreabil, însă nu frumos la înfățișare, ce părea descurajat și închis în sine (8). Se plângea că Lorma l-a cam „călcat în picioare” pe vremea când el fusese în armată și, adăugă el, într-o manieră foarte directă chiar ea i-a recunoscut-o. Eu am pus mai multe paie pe foc, subliniind că cel de-al doilea război mondial a produs multă suferință umanității și că multe căsnicii fuseseră compromise, etc. Imediat, însă, l-am putut liniști spunându-i că „nu era nimic nelalocul lui în creierul soției sale, ci doar probleme emoționale de demult” și în plus că copiii lor nu erau în niciun fel afectați de moștenirea ereditară. Această opinie specializată i-a produs în mod evident o ușurare. I-am vorbit, de asemenea, despre stigmatizarea îngrijirii într-un spital de psihiatrie. Apoi, i-am oferit posibilitatea de a-și descărca oful problemelor sale conjugale. Cu respect și compasiune l-am ascultat în mod activ, câștigându-i încrederea, întregind în acest fel imaginea mea asupra acestui mariaj bolnav, și am început consilierea prin această întâlnire doar cu el. I-am enumerat punctele forte ale personalității lui și a celei a Lormei. I-am furnizat interpretarea mea asupra modelelor lor emoționale, asupra structurii fragile a eului ei, precum și asupra nevroticei lupte de putere ce se petrecea în căsnicia lor în dauna unei cooperări constructive ce ar fi putut avea loc printr-un parteneriat egalitar. O luminiță revenea în ochii lui în mod repetat, mărturisind experimentarea unei înțelegeri de tip „aha!” și beneficiul instruirii în acest nou mod de a vedea lucrurile (18). Pentru a-l încuraja în ideea de a oferi o nouă șansă de reîntoarcere acasă, i-am explicat că soția sa a beneficiat de serviciile terapeutice variate oferite de mediul spitalicesc. Am căutat să-l conving de faptul că Lorma se adaptase bine în urma ultimei externări deoarece el ajunsese să o înțeleagă mai bine. I-am reamintit că tot lui îi revenea să fie ancora necesară stabilității casei și mariajului lor, și i-am vorbit din nou despre sensul acelor jurăminte de nuntă. „Dacă soția dumneavoastră ar fi avut o boală fizică, sunt sigur că ați fi susținut-o; de ce să nu faceți același lucru pentru mama copiilor dumneavoastră, fragilizată emoțional într-un mariaj pe punctul de a se dizolva?” Clifford a clătinat din cap în sens aprobator și era impresionat favorabil de frământarea mea sinceră în privința binelui copiilor lor. El s-a arătat profund mișcat în timp ce-i explicam faptul că destrămarea familiilor conducea uneori la comportamente de delincvență juvenilă, cum era cazul fiului lor (7).

Nici nu-l liniștisem bine asupra faptului că furtul ocazional al fiului lor cel mai mare nu era încă ceva foarte alarmant, când am auzit ciocănituri în ușa cabinetului. Lorma stătea mândră toată cu copiii ei și râzând triumfal. Zărindu-și copiii în mașină, ignorase recomandarea mea amicală de a rămâne pe secție până când va fi convocată. Însă salutul pe care l-a acordat soțului ei numai afectuos nu a fost. Și-a asezat toți cei trei copii pe scaune privind cald și cu bucurie când pe copii și când pe terapeut. Luat pe neașteptate, am făcut un semicerc cu mama și tatăl de aceeași parte, și mi-am deplasat scaunul pivotant către copiii care au apreciat din plin dinamismul conduitei mele. Am început prin a le vorbi lor. Și nu a fost deloc greu să-i conving că mama lor era „o mamă tare bună” și „plină de dragoste pentru ei”. S-au privit mândri între ei ca și cum ar fi zis: „Ei, vezi, e mama noastră!” Iar acesta a fost punctul culminant al travaliului meu terapeutic cu Lorma.

După ce Lorma și-a condus copiii la mașină, am continuat terapia cu cei doi parteneri de cuplu. M-am concentrat pe „erorile” lor, dar și pe efectele negative ale interferențelor produse de familia extinsă.

Iar cu Clifford am căzut de acord ca la următoarea întâlnire să o aducă și pe mama lui. Din păcate mama-soacră nu s-a lăsat convinsă să participe și să ajute la eliminarea periculoasei surse de tensiune și conflict din familia pacientei mele, ceea ce ar fi fost spre beneficiul tuturor celor implicați.

Terapeutului individual i se cere să-i implice în procesul terapeutic pe toți membri semnificativi ai familiei, interpretând pentru ei comportamentul anormal al pacientului, corectându-le atitudinea pe care o au față membrul bolnav al familiei lor, punând în acest fel între ei bazele unor relații mai solide pentru viitor.

Ținând cont de constelația (Gestalt) tuturor factorilor implicați, terapeutul individual al pacientului devine consilier al apropiaților acestuia, ajungând la o evaluare psiho-socială precisă a mediului pacientului post-spitalizare. Terapeutul de grup nu ar putea-o face pe baza verbalizărilor unilaterale ale pacientului în cadrul ședințelor grupului. Combinația de terapie individuală și de grup nu va face altceva decât să accelereze întregul proces terapeutic, fiind în același timp garantul unei planificări cât mai solide pentru putea răspunde cât mai adecvat nevoilor pacientului odată întors în comunitatea sa.

Perspectivă asupra cazului

Rezultatele acestei serii prelungite de întâlniri terapeutice au fost discutate împreună cu psihiatrul supervizor. Acesta a considerat pacienta ca fiind îndeajuns de destinsă și a aprobat externarea ei condiționată în responsabilitatea soțului ei, de vreme ce se schimbase și atitudinea acestuia din urmă față de soția sa. Astfel, recomandarea de externare a Lormei a fost prezentată echipei medicale care a acceptat-o.

Pentru a evita orice neînțelegere, ieșirea pacientei din episodul psihotic s-a petrecut grație disponibilității actuale în cadrul spitalului nostru public a posibilității unei îngrijiri combinate psihiatrice și psihoterapeutice. Dar reabilitarea socială și reintegrarea familială a pacientei au fost posibile doar datorită celor 20 de ședințe individuale și de cuplu efectuate cu Lorma și cu soțul ei.

Pentru evitarea sau întârzierea cât mai mult a viitoarelor crize psihotice, atât Lorma, cât și soțul ei au nevoie de un ajutor suplimentar în vederea rezolvării problemelor lor emoționale. Lipsa clinicilor ambulatorii de sănătate mintală pe teritoriul statului nostru, m-a făcut să propun cuplului sedințe de psihoterapie de fiecare dată când ajungeau în situația de a nu mai putea gestiona de unii singuri problemele personale sau conjugale (până astăzi, ei nu au făcut nicio cerere de acest fel în cadrul clinicii noastre ambulatorii unde lucrează psihologi în supervizare psihiatrică și unde costul ședințelor este unul modic). Pentru a reda o sănătate mintală completă unui pacient cronic precum Lorma, ar trebui să fii făcător de miracole cu o baghetă magică care că poată desface în șase săptămâni ceea ce viața cu toate frustrările ei exasperante și o boala mintală făcuseră în ultimii cinci ani din viața acestei femei în vârstă de treizeci de ani.

Suntem într-totul conștienți că externarea Lormei reprezintă și o asumare de riscuri. Însă incidentul ce a urmat m-a reconfortat în privința deciziei luate. În prima sedință de urmărire post-externare, Lorma mi-a spus, fără ca eu să fiu în vreun fel surprins, că, după ce părăsiseră cabinetul meu, fata ei exclamase: „Mamă, trebuie să vii acasă!”. Și eu îmi aminteam că unul și același copil, categoric afectat de instabilitatea emoțională a mamei sale, odată îi spusese: „Mamă, te urăsc!”

Trecere în revistă a principiilor terapeutice

Psihoterapia activă pe care o practic cu pacienții cu probleme de sănătate mintală, este în principal de factură adleriană și ar putea fi prezentată pe scurt după cum urmează:

1. Este practicată sub supervizare regulată a unui psihiatru.
2. Abordarea este eclectică în adaptarea la stilul de viață al pacientului (1,2), nefortându-l în a se lungi pe un patul procustian al unei metode particulare. Cu toate că ne fondăm practica pe o teorie în care avem încredere, nu putem recomanda o abordare doctrinară unică în travaliul clinic curent cu pacienți dintre cei mai perturbați.
3. Întrevederea față-în-față este axată pe conflictele emoționale actuale și pe cele viitoare. Nu permitem pacientului să se rătăcească în asociații libere (1, 12). Ținând cont de necesitățile nesatisfăcute ale pacienților în privința accesului la un tratament individual, pur-și-simplu nu avem timpul de a săpa mai adând după experiențele traumatice trecute mai mult decât o cere interpretarea dinamicii comportamentului actual. Adler prefera să permită pacienților săi să se așeze pe scaun. Un pacient lungit pe canapeaua de analiză va avea tendința de a se delecta și câteodată de a se pierde în zona asociațiilor sexuale (13).
4. Pacientul este tratat ca adult și ca egal, și nu ca pe un copil dependent căruia îi deschidem calea transferului (14).
5. Încercăm să corectăm concepția de sine eronată sau deformată, prin intermediul interpretărilor devastatoarelor sale sentimentele de inferioritate și a morbidei străduință spre superioritate (1,2). Cu pacienții cu tulburăti mintale care au pierdut orice urmă de încredere în sine, trebuie să le creștem stima de sine și fragila toleranță la frustrare până la un nivel de unde ei vor găsi curajul de a abandona mediul protector instituționalizat pentru a se confrunta cu dura realitate a vieții.
6. Încercăm consolidarea sentimentului lor de apartenență (interesul social) și sensul de responsabilitate („Iubește-ți aproapele ca pe tine însuți!” și „Sunt eu oare păzitorul fratelui meu?”). Relațiile umane sănătoase se bazează pe o bunăvoință autentică și îndreptată către fiecare ființă umană.
7. În efortul de resocializare (1,6, 11) al pacientului spitalizat, este implicată munca susținută și voioasă a unei întregi echipe, nu numai a unui psihiatru, ca șef-de-orchestră, ci și a asistenților sociali, infirmierilor, consilierilor vocaționali, a preoților, pastorilor, ergoterapeuților, ludoterapeuților, educatorilor, voluntarilor și, ultimii din listă, însă nu pe ultimul loc, lucrătorilor non-profesionali care trăiesc cu pacientul sub același acoperiș, ca să zicem astfel, și ne pot furniza indicii prețioase în înaintarea în procesul nostru terapeutic.
8. Tratamentul pacientului este unul combinat cu consilierea activă a celor apropiați și a altor persoane semnificative din anturajul pacientului (2, 9, 10). Doar în acest mod putem surprinde factorii patologici în globalitatea interacțiunilor lor. Având ca singur fundament verbalizările confuze sau colorate lingvistic ale unei persoane tulburate, putem cu ușurință ajunge să facem interpretări eronate și planuri eronate privind întoarcerea unui pacient la viața comunitară.
9. Acumularea de cunoștințe în materie socio-economică și juridică are o utilitate specială în planificarea concretă ce privește pacientul. Planificarea strategiei economice trebuie avută tot timpul în minte în perspectiva noilor modalități de adaptare pe care va trebui să le pună în practică pacientul pe parcursul și la finele procesului terapeutic.
10. Dacă ar fi ca ei să poată fi păstrați cât mai mult timp posibil în afara spitalului, pacienții psihotici, mai mult decât cei cu probleme de adaptare și cei nevrotici, au o nevoie urgentă de tratament de tip „abordare integrală” pe toate nivele existenței lor.

BIBLIOGRAFIE

1. ADLER, ALEXANDRA. Guiding human misfits. New York: Philosophical Library, 1948.
2. ADLER, ALFRED. The neurotic constitution. New York: Dodd, Mead, 1926.
3. ADLER, ALFRED. Practice and theory of Individual Psychology. New York: Harcourt, Brace, 1927.
4. ADLER, .ALFRED. Understanding human nature. New York: Greenberg, 1927.
5. ADLER, ALFRED. On the interpretation of dreams. J. Indiv. Psychol.,1936, 2, NO.1, 3-16.
6. ADLER, ALFRED. Social interest: a challenge to mankind. New York: Putnam,1939.
7. AICHHORN, A. Wayward youth. New York: Viking, 1936.
8. ANsBACHER, H. L., & ANSBACHER, ROWENA R. (Eds.) The Individual Psychology of Alfred New York: Basic Books, 1956.
9. DREIKURS, R. The challenge of parenthood. New York: Duell, Sloan & Pearce,1948.
10. DREIKURS, R. Counseling for family adjustment. Psychol. Bull., 1949, 7, 119-137.
11. DREIKURS, R. Character education and spiritual values in an anxious age. Boston: Beacon Press, 1953.
12. DREIKURS, R. The psychological interview in medicine. J. Indiv.Psychol., 1952-1953, 10, 99-122.
13. FREUD, ANNA. The ego and the mechanisms of defence. London: Hogarth Press, 1937
14. FREUD, S. A general introduction to psychoanalysis. New York: Boni & Liverright, 1920.
15. GUTHEIL, E. A. Handbook of dream analysis. New York: Liverright, 1951.
16. ROGERS, C. R. Counseling and psychotherapy. Boston: Houghton Mifflin, 1942.
17. SCHLETTER, E. Some techniques used in psychotherapy with mental patients. J. Indiv. Psychol., 1956, 12, 25-45.
18. SKINNER, C. E. (Ed.) Educational psychology. (2nd Ed.) New York: Farrar & Rinehart, 1950.
19. WALLIN, J. E. W. Personality maladjustment and mental hygiene. (2nd Ed.) New York: McGraw-Hill, 1949.
20. YACORCZYNSKI, G. K. Medical psychology. New York: Ronald Press, 1951.