Autor: Dr. Georges KLEIN – Institution psyhiatriques du Valais Romande, Monthey, Switzerland

Traducere: Dr. Cosmin-Răzvan Gogălniceanu

Acest material ne parvine prin bunăvoința EMH Swiss Medical Publishers Ltd.

Publicăm acest material respectând condițiile de menționare a tuturor factorilor implicați în apariția lui. Varianta originală are următoarele coordonate bibliografice:

Georges Klein : Le suicide à l’hôpital psychiatrique. L’enfermement le prévient-il? SCHWEIZER ARCHIV FÜR NEUROLOGIE UND PSYCHIATRIE  2012;163(3):85 91 www.sanp.ch | www.asnp.ch

Aici se poate vizita articolul originalul in limba franceza: click

Potențiale interese competitive: Pentru acest articol nu au fost raportate niciun fel de susținere financiară și niciun alt fel de conflict de interese.

Sumar:

Sinuciderea într-un spital psihiatric

Sinuciderea unui pacient pe durata spitalizării sale reprezintă accidentul major din cadrul psihiatriei. Situația este rară, dar nu excepțională. Psihiatrul de spital este expus acuzației că nu a făcut totul pentru a-și proteja pacientul atunci când sinuciderea apare în scenă. Dificultatea de a prezice sinuciderea pe termen scurt, ca și faptul că majoritatea sinuciderilor au loc în afara spitalului, sunt binecunoscute, de asemenea și faptul că experiența clinică arată că frecvent în zilele care preced sinuciderea este consemnată o îmbunătățire a stării clinice. Este contemplată uneori spitalizarea într-o unitate de tip închis. Totuși niciun studiu nu a fost în stare să stabilească că o astfel de măsură servește reducerii ratei de sinucidere. Numeroși autori atestă, pe de altă parte, că folosirea privării de libertate și încarcerarea amplifică starea de tulburare, și consideră că folosirea unităților închise poate fi în detrimentul stabilirii și menținerii unei relații terapeutice.

Introducere

Spectaculoasă ori discretă, din toate timpurile sinuciderea a generat păreri multiple și contradictorii. Gest eroic când era vorba despre un personaj notabil (Seneca, Caton din Utica) și gest luat în râs atunci când primii creștini își căutau martirajul în arenele Romei, sinuciderea a urmat în Evul Mediu prin a fi sever condamnată și considerată a fi un păcat și o omucidere cu circumstanțe agravante de atentat împotriva Statului. Familia suicidarului era urmărită și cadavrul era supus torturilor (1). Aceste măsuri nu au împiedicat însă comunitatea, totuși bine informată asupra consecințelor unui asemenea gest, de a fi afectată în zorii Renașterii florentine de o „epidemie” de sinucideri (2).

Fenomen sociologic pentru Durkheim, manifestare patologică pentru Esquirol, Albert Camus a considerat sinuciderea ca fiind „singura problemă filosofică cu adevărat serioasă” (3-5). În ceea ce privește OMS, organizația estimează numărul mondial al sinuciderilor mai mare de 800000; Oficiul Federal de Statistică (OFS) din Elveția în 2008 înregistrează un număr depășind 1300 (2% din ansamblul deceselor) și Institutul Național de Sănătate și Cercetare Medicală din Franța (INSERM) consideră că 2% decese înregistrate prin suicid din numărul total al deceselor anuale este un procentaj subestimat (6-8).

În ciuda unei diminuări semnificative a numărului de sinucideri înregistrate de-a lungul a aproape 30 de ani, Germania și Elveția raportează de fiecare dată de două ori mai multe decese prin sinucidere față de cele generate în urma accidentelor de circulație (9-11).

Pusă în fața morții intenționate, medicina se găsește astăzi pe un tărâm extrem de tensionat. Când nu se pune problema să-i cerem prescrierea unei poțiuni producătoare a morții, subiect pe care nu îl vom atinge aici, medicul și serviciile de sănătate publică sunt chemate în mod corect să participe la campanii de prevenire a sinuciderii. În ultimă instanță, spitalului psihiatric este cel solicitat când temerea în privința unui iminent gest suicidar este importantă, dorința unui om de a-și pune capăt zilelor este în acel moment considerată ca fiind o manifestare a unei tulburări psihice care necesită îngrijire medicală și astfel actul sinucigaș fiind împiedicat.

Numărul prezent al revistei este consacrat subiectului decesului prin sinucidere ce ajunge să se producă în timpul unei internări spitalicești. Principalele date epidemiologice privind acest subiect vor fi trecute revistă înaintea discutării măsurii de internare într-o unitate spitalicească ca și măsură preventivă. Ca urmare a faptului că prescrierea măsurilor optime terapeutice și de protecție depinde de evaluarea riscului suicidar, vom aborda și predictibilitatea acestuia.

Epidemiologia sinuciderii în spitalul psihiatric

Sinuciderea unui pacient este un accident de ordin major în cadrul psihiatriei spitalicești. Fără încetare în mintea psihiatrului există acest gând, deoarece 40% dintre persoanele spitalizate își exprimă la internare intenția de a-și curma zilele sau sunt internate în urma unei tentive de sinucidere (9, 12). Pe durata unei internări, numeroși pacienți mărturisesc intenția suicidară sau o pun în practică fără a fi vorbit niciodată despre ea.

În momentul în care decesul unei persoane survine unei maladii fizice, el este perceput în general ca fiind inevitabil, însă sinuciderea pe durata unei internări spitalicești este adesea considerată ca fiind ceva ce ar fi putut sau ar fi trebuit să fie împiedicat. Ambivalența față de psihiatru a celor apropiați persoanei în cauză se transformă uneori în ranchiună și expune psihiatrul reproșului de a nu fi încercat totul pentru a împiedica gestul respectiv – de exemplu recurgând la închiderea persoanei.

În fiecare zi psihiatrul întâlnește pacienți sinucigași pentru care e pus în situația de a determina măsurile optime terapeutice și de protecție, ceea ce necesită aprecierea riscurilor și beneficiilor fiecărei decizii luate. El trebuie de asemenea să aibă în vedere așteptările pacientului și să pună la treabă resursele acestuia pentru a favoriza restabilirea lui, și asta renunțând la măsurile umilitoare care ar putea denatura derularea terapiei sau ar putea-o împiedica (13).

La momentul sinuciderii unui pacient, încriminările virulente pot să aibă consecințe nefaste asupra unei unități de îngrijire destabillizându-i pe cei care acordă această îngrijire; aceștia vor lua în seamă riscurile și vor căuta „securizarea” îngrijirilor pe care le acordă. Asta conduce la instaurarea unor măsuri de supraveghere sporite și va provoca recurgerea la încarcerare, amenințând să-l facă pe pacient suspicios și să-l descurajeze în a face confidențe despre intențiile sale (14-18). Totuși, sinuciderea unui pacient se poate produce chiar dacă sunt întrunite toate condițiile optime de îngrijire și supraveghere, și astfel de evenimente se petrec  inevitabil în toate spitalele (9,12,13,19-22).

S-a considerat adesea că un pacient suferind de tulburări psihice, internat a fortiori, nu ar avea știință de ceea ce face sau ar fi ignorant în privința consecințelor actelor sale. Într-adevăr, cu toate că un studiu recent arată că doar la 47% dintre sinucigași (23) există un diagnostic psihiatric, în mod obișnuit este admis că 90% dintre ei (6) prezentau cel puțin un diagnostic psihiatric la momentul sinuciderii. Însă prezența unei tulburări psihice la un pacient care mărturisește intenția de a-și pune capăt zilelor sau care a încercat deja să o facă, în sine nu permite afirmarea faptului că pacientul respectiv nu dispune de capacitatea de a fi autonom determinat și nici excluderea liberului său arbitru (24-26). Pornind de la această constatare clinică și cu acest gând în minte, medicul trebuie întotdeauna să re-caute obținerea consimțământului și adeziunea pacientului pentru terapie și o protecție considerând dorința pacientului de a muri ca pe o manifestare a unei tulburări psihice căreia acordarea de îngrijire nu i se poate ralia (27-29). În acestă direcție, M. Wolfersdorf subliniază importanța abordării cu pacientul a părții acestuia de responsabilitate, în special aceea de a-și exprima nevoile de terapie și de prevenirea sinuciderii, chiar dacă percepția pe care acesta o are asupra propriei existențe este alterată de o tulburare psihică (12,13,19).

În mod obișnuit este admis că 4-5% din toate sinuciderile înregistrate survin în momentul unei internări într-un spital psihiatric (15,21,22,30-32). Un studiu menționează un procent de 8 (33). Rata sinuciderilor înregistrate pe parcursul spitalizării, măsurată în numărul de sinucideri la numărul de internări, este în intervalul 1-4 sinucideri la 1000 de internări (19,21,22,30,32,34-36).

În Elveția rata sinuciderilor survenind pe durata unui sejur spitalicesc este de 2 sinucideri la 1000 de internări (10).

Dincolo de multitudinea practicilor instituționale și a concepțiilor asupra îngrijirii, diferențele care apar se datorează modului în care sunt făcute deconturile datelor. Astfel, unele studii nu contabilizează toate sinuciderile și ratele obținute suferă în acuratețe. De exemplu un studiu (37) nu consideră decât sinuciderile survenite între pereții spitalului, fără a ține cont de cele petrecute în timpul unei învoiri din spital sau al unei fugi din spital (0,8/1000). Un alt studiu (38) nu obține decât 0.97/1000 din interpretarea doar a datelor privind o populație eterogenă de pacienți spitalizați și supravegheați într-o clinică de zi. Un altul nu ține cont de pacienții decedați într-un spital general în urma unei tentive de sinucidere încercată într-un spital psihiatric, nici de sinuciderile în cazul fugii din spital, și rezultatul obținut este de 1,4/1000. Uneori  intră la numărătoare doar pacienții atinși de o schizofrenie (40) sau cei repetoriați de sistemul de justiție (41, 42), în vreme ce un număr dificil de estimat de sinucideri survinit în timpul unui sejur spitalicesc rămâne neaccesat.

J.-L. Terra furnizează o estimare de 0,5 la 1 sinucideri la 1000 de internări, dar precizează că Franța nu dispune de date fiabile asupra numărului de sinucideri pe durata unei internări într-o unitate psihiatrică și subliniază că rata acesta este o estimare minimă (43).

Mărturii asupra faptului că sinuciderea este o îngrijorarea recurentă în psihiatria de spital, stau primele măsurători apărute la finele secolului 19. Încă din acea vreme, datele sunt publicate în Germania și atestă rate de sinucideri foarte variabile, dar mai mari în comparație cu datele actuale, mergând de la 2,4 la 6,9 sinucideri la 1000 de internări (44, 45). Aceste valori ridicate trebuie privite cu prudență și ținând cont nu numai de faptul că practicile medicale ale vremii nu mai corespund cu cele de azi, ci și coroborându-le cu numărul crescut de sinucideri în rândul populației germane a acelei epoci (46).

În secolul 20, evoluția ratei de sinucideri în spitalele psihiatrice germane par a urma tendința generală în cadrul sinuciderilor înregistrate. Astfel, în cursul anilor 1960-1980, rata de sinucideri în mediu spitalicesc a crescut pentru a ajunge la un vârf la începutul anilor 1980 atingând 2,4 la 1000 de internări. În cursul acelorași ani, rata anuală a sinuciderilor urma aceeași evoluție pentru a atinge 25/100000 de locuitori. Mai târziu, încă de la debutul anilor 2000, rata sinuciderilor în mediul spitalicesc s-a diminuat ajungând la 1,4/1000 de internări (9,  47,48), ca și rata sinuciderilor anuale care a scăzut la 14/100000 locuitori (46) și tot astfel într-un raport identic datele elvețiene: 2/1000 internări și 19/100000 locuitori anual (49).

Ținând cont de faptul că pacienții spitalizați au în mod special un risc crescut, apariția unei sinucideri în spitalul psihiatric este deci scăzută (30, 32, 36, 50, 51). Nu sunt disponibile niciun fel de date precise despre creșterea acestui risc. Din contră însă, mai mulți autori furnizează estimări care pornesc de la 5 (31), 10 la 20 (36, 52) și ajungând la de 50 de ori (51) mai mare riscul de sinucidere între pacienții spitalizați în unități psihiatrice, raportat la populația generală.

Un risc ridicat există în mod special în anumite momente ale specializării. Astfel, majoritatea sinuciderilor survine pe parcursul primei săptămâni de spitalizare și în timpul fazei de pregătire a externării (21, 22, 31, 53-56). Deși necontabilizabil în rândul sinuciderilor de pe parcursul unui sejur spitalicesc, mai mulți autori subliniază riscul deosebit de ridicat pe parcursul primelor 4 săptămâni de la externare, mai ales când nu este organizată urmărirea ambulatorie post-externare (31, 55, 57,58).

Pentru toți autorii și după lecturarea tuturor studiilor consultate, reiese că majoritatea – de la 50% la 80% – sinuciderilor survenind în cursul unei internări au loc în afara spitalului (21, 22, 31, 34, 36, 59,-63). Un singur studiu obține o proporție inferioară (48%) (64).

Astfel, cea mai mare parte a studiilor și a autorilor estimează că în jur de 30% dintre sinucideri survin în timpul unei fugi din spital (21, 22, 31, 59, 60) și că aproximativ 40% se petrec cu ocazia unei învoiri autorizate (21, 22, 31, 59-61). Un studiu ajunge chiar la 80% cu ocazia învoirilor autorizate (34). În restul situațiilor, pacientul dejoacă supravegherea echipei de îngrijire și își pune capăt zilelor în spital sau în zona care aparține unității spitalicești. În două publicații, un autor găsește că doar 24% din totalul sinuciderilor spitalicești se petrec în cadrul unității (45, 62).

Pe de altă parte, în proporții mergând de la 34% la 45%, riscul de sinucidere era evaluat ca slab sau nul (21, 30, 32, 61, 63, 65) în zilele sau în orele ce precedau trecerea la fapt. Alți autori indică faptul că în jumătate din cazuri, era constatată o ameliorare clinică semnificativă înainte de comiterea sinuciderii (21, 59, 63, 65-69). În plus, în mai mult de jumătate dintre situații, până la 77% (30), intențiile suicidare erau negate înaintea trecerii la fapt (13, 19, 21, 30, 39, 61, 66).

Ansamblul acestor date pune luminează două teme recurente în psihiatrie. Prima are de-a face cu predictibilitatea sinuciderii pe termen scurt pentru că 40% dintre sinucideri apar când pacientul este învoit autorizat și pentru că jumătate se petrec în urma unei ameliorări clinice. Ce-a de-a doua este cea a încarcerării, pentru că 30% dintre sinucideri se petrec în situații de fugă din spital.

Predictibilitatea sinuciderii

Este recunoscut în general faptul că psihiatrul are o capacitate redusă de a identifica pacientul care își va pune capăt zilelor (13, 50, 51, 70).

În speranța de a putea ajuta clinicianul să recunoască mai bine pacienții care riscă cel mai mult a-și pună un capăt zilelor, multiple cercetări au permis identificarea unui număr de factori de risc predispozanți pentru suicid. Prezența unei tulburări psihice de durată (în special, schizofreniile și tulburările de dispoziție), sexul masculin, vârsta mai mare de 45 de ani, numărul ridicat și durata internărilor precedente, prezența tentativelor suicidare înainte sau în timpul internării, dependența de alcool, existența unui plan de a-și pune capăt zilelor, redactarea unei scrisori de adio, prezența sinuciderii la persoane în gradul I de rudenie, suferința din cauza efectelor secundare ale medicației, acestea sunt în mod clasic recunoscute. Singurătatea, văduvia, separarea, conflictele în mediul familial și absența sau pierderea activității profesionale sunt alte motive de asemenea citate cu regularitate (13, 21, 22, 32, 39, 50, 51, 70).

Cu toate că factorii de risc sunt numeroși și foarte frecvent întâlniți în activitatea clinică, toate studiile care permit identificarea factorilor de risc sunt retrospective și se întind pe mai mulți ani (30, 50, 51). Cu certitudine nu este posibilă realizarea unei cercetări cu un grup de pacienți considerați ca având un risc înalt deoarece este imposibil să nu se întreprindă nimic pentru un pacient aflat în pericol și care necesită protecție și asistență de urgență.

Deci factorii de risc trebuie priviți cu circumspecție deoarece chiar dacă ei permit constituirea unor grupe de pacienți la care probabilitatea de sinucidere pe termen lung este crescută (36, 50, 51), ei nu servesc decât unei preziceri foarte aleatorii asupra punerii în act pe termen scurt (ore, zile, săptămâni). Utilitatea lor clinică cotidiană este foarte limitată în a-l ajuta pe medic să ia o decizie medicamentoasă justificată, practic realizabilă și care să furnizeze suficientă încredere întru menținerea acelei alianțe cu pacientul care să permită fondarea unei apropieri terapeutice și luarea unor măsuri de protecție adecvate (36, 39, 50, 51, 69, 71).

Astfel, numeroase publicații trag concluzia că capacitatea predictivă a unui act suicidar bazată pe identificarea factorilor de risc la un anumit pacient este nesatisfăcătoare deoarece specificitatea și sensibilitatea factorilor de risc sunt slabe. Chiar dacă un pacient cumulează mai mulți factori de risc, lucru frecvent întâlnit în cadrul populației spitalizate, raritatea suicidului generează o valoare predictivă redusă și în consecință apariția unui număr prea mare de falsuri-negative și falsuri-pozitive (21, 22, 36, 39, 50, 55, 71-73). Din ansamblul de publicații consultate, una singură – contestată deja – afirmă puterea ameliorării predictibilității sinuciderii pe termen scurt grație luării în considerare în principal a simptomelor de anxietate (74, 75). Un alt studiu realizat cu concursul unor psihiatri experimentați  evaluând dosare randomizate și condus pe baza factorilor de risc cunoscuți, a ajuns la concluzia că predictibilitatea este de 50%, adică egală cu hazardul (76).

Evaluarea riscului de trecere la acțiune este prin urmare dificil de făcut în practica clinică cotidiană din două puncte de vedere. În primul rând, intențiile suicidare sunt prea adesea fluctuante și nu durează adesea decât ore sau zile, un pacient renunțând rapid la un proiect suicidar. În al doilea rând, marea majoritate a pacienților care mărturisesc dorința de a-și pune capăt zilelor lor, nu se sinucid în lunile care urmează și asta într-o proporție estimată de 20/1 (50, 64, 77).

Bazându-se pe o conferință de consens din 2000, Jaussent și Perroud afirmă că niciuna dintre metodele de evaluare utilizate în acest moment pentru identificarea acelui pacient care se va sinucide, nu a conferit rezultate convingătoare, motiv pentru care ei concluzionează că „există un consens asupra posibilei absențe de predictibilitate” (78).

Motivațiile conducând către sinucidere sunt multiple și fac ca fenomenul să devină complex. De asemenea, nu s-a putut niciodată demonstra că utilizarea sistematică a scalelor de măsurare, bazate pe factorii de risc cunoscuți a crește pe termen lung riscul de moarte prin suicid, permite diminuarea numărului de sinucideri (13-15, 22, 30, 32).

Sechestrarea în vederea prevenirii sinuciderii

Faptul că o treime dintre sinuciderile spitalicești survin cu ocazia unei fugi din spital, pune sub semnul întrebării închiderea într-o cameră sau într-o unitate cu regim închis.

Din ansamblul literaturii consultate, doar doi autori recomandă recursul la spitalizare într-o unitate închisă în vederea prevenirii suicidului (61, 66). Cu toate acestea, niciunul dintre cei doi nu furnizează date sau argumente care să permită demonstrarea eficacității, nici nu iau în discuție consecințele asupra terapiei. Criteriile de evaluare clinică justificatorii pentru introducerea, durata și nivelul de încarcerare nu sunt descrise mai mult, ceea ce este jenant când majoritatea sinuciderilor survine în timpul unei învoiri ce va fi făcut obiectul unei evaluări în vederea permiterii ei (79) și când jumătate se produc în momentul când este constatată o ameliorare clinică. Toate celelalte publicații consultate nici nu recomandă, nici nu se opun acestei practici (13, 16, 22, 33, 77, 80-86).

Astfel, mai mulți autori afirmă (33, 81, 83, 84), studiile comparative constată (33, 81, 83, 84) și jurnalele de specialitate concluzionează (22, 85, 86) că rata sinuciderilor în cadrul unităților psihiatrice de tip deschis nu este semnificativ diferită de cea privind unitățile cu regim închis. Pentru L. Bowers, închiderea ușilor unității nu are consecință decât asupra locului în sine în care survine sinuciderea, dar nu și asupra probabilității ei de a se produce (86). Mai mulți autori estimează de asemenea că aplicare măsurilor de constrângere sau de încarcerare sunt periculoase și pot precipita producerea unei sinucideri (13, 16, 77).

O luare de poziție din partea Societății germane de psihiatrie și psihoterapie (DGPPN) sublinia deja din 1980 ineficiența măsurilor de constrângere asupra prevenirii sinuciderii și despre numeroasele dezavantaje asupra îngrijirii și pacientului ale recurgerii la sechestrare sau constrângere (12, 13).

Pentru H. Pohlmeier (80), H.J. Bochnick et C. Gärther-Huth (16), nu mai este de actualitate susținerea reproșării unei imprudențe sau a unei scăpări din protocolul de asistență când pentru împiedicarea uni suicid, s-a renunțat la sechestrare, considerând-o o măsură inumană și improprie îngrijirilor de sănătate. Recurgerea la sechestrare este chiar considerată ca fiind o greșeală magistrală atâta vreme cât aplicarea ei izolează pacientul și riscă amplificarea sentimentelor sale de lipsă de valoare și de ratare. Este exacerbată suferința și tulburarea pacientului suicidar, băgat în corzi, ajuns pe o cale fără ieșire de pe urma tratamentului lipsit de încredere, fapt care va descuraja vreo mărturisire ulterioară. Relația de încredere este alterată prin imposibilitatea de a face compatibil rolul de îngrijitor cu cel de paznic de închisoare, îndepărtând în aceeași proporție exitul favorabil din terapie (13, 16, 77, 80, 87).

M. Wolfersdorf citează doi responsabili de spitale psihiatrice berlineze de la finele secolului 19, care făceau aceeași observație și relevau o rată de sinucidere mai scăzută când pacienții erau îngrijiți în cadrul unui stabiliment deschis (12, 13, 19, 44).

Cu toate acestea, persistă frica că unitățile deschise furnizează ocazii mai multe pentru sinucigași deoarece fugile ar fi mai facile, și uneori este contestat faptul că în astfel de unități sinuciderile nu le depășesc pe cele din unitățile cu regim închis. De exemplu, în anii 1960-1980 când rata sinuciderilor din spitalele germane creștea, responsabilitatea a fost aruncată pe dezvoltarea unităților psihiatrice deschise care atunci se afla în curs. Totuși, curba ratei sinuciderilor pe ansamblul populației urma același grafic de evoluție (9, 46-48) și a putut fi demonstrat că augmentarea ratei de sinucideri spitalicești din cursul acelei perioade nu putea fi imputată pur-și-simplu deschiderii porților unităților spitalicești (13, 77, 88).

Cu toate că un studiu recent măsoară semnificativ mai multe fugi când unitatea este de tip închis (81, 84), în mod obișnuit se estimează că ele au o importanță redusă în privința sinuciderilor (86, 89, 90). Totuși, mai mulți autori (13, 16, 77, 80) constată că unitățile de tip închis furnizează pacienților și personalului îngrijitor nu numai un disconfort crescut, ci generează și  amplificare a violenței pacienților împotriva lor înșile și a altora (86, 89), în special în timpul tentativelor de fugă (86, 90). Studii comparative între unități de tip deschis și unități de tip închis (22, 81, 84-86), precum și anchete asupra satisfacției (91-93) realizate cu pacienți și personal îngrijitor, confirmă faptul că spitalizarea într-o unitate închisă afectează negativ relația terapeutică și reduce mai mult șansele de succes în terapie.

Riscul apariției unei sinucideri pe fondul fugii dintr-o unitate de tip deschis, fugi care în marea lor majoritate nu au ca motivație intenții suicidare, ci nevoi triviale (94, 95), ar fi contrabalansat de riscul punerii în pericol a terapiei din pricina inconvenientelor și a violenței generate de spitalizarea într-o unitate de tip închis. În plus, o unitate închisă nu poate împiedica într-un mod total fuga și nu există nicio garanție că pacientul nu se va sinucide în unitate sau în timpul unei învoiri autorizate.

Mai mulți autori estimează că cel mai adesea este prejudiciabil a face tot timpul supoziții pornind de la riscul cel mai ridicat și că o terapie adecvată nu poate exclude în mod absolut sinuciderea. Cu cât este mare probabilitatea apariției efectelor nedorite în urma unor măsuri de constrângere sau de sechestrare, cu atât mai mult acolo trebuie renunțat (96) pentru că acestea nu trebuie în niciun caz să compromită relaționarea bazată pe încredere, esențială oricărei terapii, și nici să o facă pe aceasta din urmă prea riscantă ori imposibilă (85, 97-100).

Mai mulți autori consideră că prezența și supravegherea constantă de către un îngrijitor rămâne cea mai bună măsură preventivă la un pacient în criză suicidară, chiar dacă asta nu ar evita în mod absolut apariția suicidului (14, 15, 21, 22, 30), nici nu ar fi lipsită de pericol atât pentru pacient cât și pentru îngrijitor (15, 22).

Concluzii

Literatura dedicată temei sinuciderii este abundentă, însă sinuciderea unui pacient internat în spitalul psihiatric este un subiect abordat rareori de către psihiatru, deși reprezintă o sursă de temere cotidiană și este o idee prezentă în mintea sa.

Sinuciderea este un eveniment complex ce se produce în circumstanțe existențiale pe care psihopatologia nu le-ar putea circumscrie, și este o alegere intimă a unei persoane al cărei liber arbitru nu poate fi complet neglijat în virtutea existenței unei tulburări psihice.

Punctul de vedere conform căruia sinuciderea nu poate fi niciodată împiedicată, chiar și atunci când sunt oferite toate condițiile optime de îngrijire și când toate mijloacele de supraveghere omenește realizabile și medicamentos justificate sunt puse la treabă, este admis pe scară largă (9, 13, 16, 19, 21, 30, 39, 80). Este discutată posibilitatea de a privi sinuciderea în anumite cazuri drept rezultatul unei maladii psihice, dar este combătută de mai mulți autori (12, 20).

Cu toate că pacienții spitalizați prezintă foarte adesea numeroși factori de risc, doar 5 procente din totalul sinuciderilor înregistrate se produc în timpul unui sejur spitalicesc și la 1000 de internări sunt raportate de la 1 la 4 decese prin sinucidere. M. Wolfersdorf deduce că spitalizarea este un mijloc eficient de prevenire (9, 12).

Evaluarea riscului de trecere la fapt trebuie înscrisă în cadrul unei relaționări terapeutice sincere și deschise (12, 13) și trebuie să rămână tributară aprecierii subiective a clinicianului (101). Deciziile care decurg cer tolerarea unei marje de manevră pentru pacient și medic când vine vorba despre luarea unor măsuri terapeutice și de protecție optimă.

Tot astfel cum sinuciderea nu este o boală, ci un comportament luându-și seva din numeroasele pericole ale vieții, elaborarea și apoi cultivarea intenției de a pune acolo un punct este rezultatul influenței numeroșilor factori și circumstanțe existențiale. Dacă factorii de risc cunoscuți sunt puțin utili pentru a prezice pe termen scurt o trecere la act, un număr însemnat dintre aceștia furnizează mijloace de intervenție terapeutice ce permit ușurarea și elaborarea unor perspective altele decât moartea pentru reducerea angoasei. Discutarea lor împreună cu pacientul reprezintă o măsură preventivă, determinându-se natura intervențiilor terapeutice și sociale de avut în vedere.

Dacă unitatea de tip închis face mai dificil realizabile absențele neprevăzute, ea obligă totuși pacientul care caută să fugă, la asumarea unor riscuri deloc neglijabile pentru sine și pentru personalul îngrijitor. Unitatea de tip închis în sine nu poate împiedica complet sinuciderea și nu constituie în sine un mijloc de prevenție eficientă pentru suicid (12, 13, 22, 81, 84, 86).

Exceptând situațiile clinice supraacute și periculoase, de exemplu un pacient pe punctul de a se arunca de la fereastră ce trebuie să fie reținut sau când în timpul unei stări de agitație cu amenințări de sinucidere imediată, situații care pot în mod legitim să necesite administrarea forțată a unei medicații sedative în urgență (102), măsurile de constrângere (legare sau sechestrare) nu mai sunt considerate potrivite pentru prevenirea unei sinucideri. Aceste măsuri pot compromite terapia prin efectele lor nefaste asupra relației terapeutice, riscă a face sinuciderea încă și mai probabilă și nu și-au demonstrat efectele de diminuare a ratei sinuciderilor (12, 13, 16, 77, 80, 96, 103).

Faptul că unitățile psihiatrice de tip deschis nu raportează mai multe sinucideri decât unitățile de tip închis nu constituie în sine o pledoarie în favoarea unei libertăți oarbe acordate pacientului în virtutea respectului pentru auto-determinare. Unitățile deschise impun personalului îngrijitor acordarea unei atenții cu totul particulare unei evaluări clinice psihopatologice minuțioasă și repetată, intențiilor suicidare și condițiilor existențiale ale pacientului. Dacă nicio scală de măsurare a riscului suicidar nu și-a demonstrat actualitatea și utilitatea în reducerea numărului de sinucideri, abordarea deschisă a subiectului sinuciderii oferă pacientului posibilitatea de a-și mărturisi intențiile și se constitue într-un mijloc eficient de prevenire a trecerii la act, mai puțin la pacientul care încă nu a luat decizia de a discuta deschis despre asta și care disimulează.

Când riscul de sinucidere este perceput și considerat iminent, cea mai bună măsură de prevenire în urgență rămâne supravegherea binevoitoare și constantă realizată de către un ingrijitor, iar acesta nu poate fi în mod corect aplicată dacă nu este înțeleasă ca fiind parte în cadrul unei relații terapeutice, fie ea și în proces de înmugurire.

Medicul trebuie să lucreze împreună cu incertitudinea propriei evaluări și cu riscurile deciziilor sale. Cu atât mai mult pe subiectul sinuciderii asupra căruia pacientul contribuie substanțial și de o manieră hotărâtoare de vreme ce evaluarea și deciziile îi angajază voința și motivațiile intime. A comunica pacientului și apropiaților săi limitele mijloacelor sale este cel mai adesea trăit ca o ușurare de către psihiatru, medicul nemaifiind atunci perceput ca un atotputernic împotriva pacientului, acesta din urmă văzându-și restituită o parte din stăpânirea asupra propriei existențe.

Puterea medicului de a preveni și evita o sinucidere este redusă. Sechestrarea nu furnizează decât o iluzie de securitate efemeră care pune pacientul într-un cadru de izolare care-i amplifică starea de angoasă și îl depărtează de întreaga relaționare umană. Fără putința de a preveni vreodată sinuciderea unei persoane care s-a decis deja, disponibilitatea unui medic și a echipei de îngrijire lucrând la stabilirea și întreținerea unei relații terapeutice fac posibilă conducerea unei terapii care respectă demnitatea pacientului.

BIBLIOGRAFIE

1 Minois G. Histoire du suicide. La société occidentale face a la mort volontaire. Librairie Artheme: Fayard; 1995.

2 Minois G. Tristitia et desperatio, facteurs de suicide dans le clergé. In: Histoire du mal de vivre, de la mélancolie a la dépression. Editions de La Martiniere; 2003.

3 Durkheim E. Le Suicide. Étude de sociologie (1897). Payot, coll. «Petite Bibliotheque Payot». Paris. 2009.

4 Esquirol J-E D. Des maladies mentales considérées sous le rapport médical, hygiénique et médico-légal. 1838.

5 Camus A. L’absurde et le suicide. In: Le mythe de Sisyphe. Gallimard; 1942.

6 OMS. La violence dirigée contre soi-meme. In: Rapport mondial sur la violence et la santé. 2002. Chap 7 Disponible sur http://www.who.int/violence_injury_prevention/violence/world_report/en/full_fr.pdf

Derniere visite aout 2011.

7 Office Fédéral de la Statistique. Mortalité, causes de déces – Données, indicateurs. Disponible sur http://www.bfs.admin.ch/bfs/portal/fr/index/themen/14/02/04/key/01.html.%20Derniere%20visite%20aout%202011. Derniere visite aout 2011.

8 Inserm. Mortalité par suicide en France. In: Suicide, autopsie psychologique, outil de recherche en prévention. Expertise collective. Les éditions Inserm. Paris. 2004.

9 Wolfersdorf M, Franke C. Suizidalität – Suizid und Suizidprävention. Forschr Neurol Psychiatr.2006;74:400–19.

10 Office Fédéral de la Santé Publique. Le suicide et la prévention du suicide

en Suisse. Rapport Widmer. 2005 Disponible sur http://www.bag.admin.ch/themen/medizin/00683/01915/index.html?…fr. Derniere visite

aout 2011.

11 Wolfersdorf M. Vortrag am Jahrestagung. Angehörige um Suizid.Jahrestagung 19.10.2008. Vortragsmitschrift Prof. M Wolfersdorf. 2008.

12 Wolfersdorf M, Etzersdorfer E. Suizid und Suizidprävention in psychiatrisch-psychotherapeutischen und psychosomatischen Kliniken. In: Suizid und Suizidprävention. W. Kohlhammer GmbH Stuttgart; 2011.

13 Wolfersdorf M. Suizidalität im psychiatrischen Krankenhaus. In: Der suizidale Patient in Klinik und Praxis. Suizidalität und Suizidprävention.Wissenschaftliche Verlagsgesellschaft mbH Stuttgart; 2000.

14 Pridmore S, Ahmadi J, Evenhuis M. Suicide for scrutinizers. Australian Psychiatry. 2006;14(4): 359–63.

15 Cheung P. Suicide precautions for psychiatric inpatients: A review. Aust N Z J Psychiatry. 1992;26:592–8.

16 Bochnik H J, Gärtner-Huth C. Rechtliche Aspekte zum Suizid während ärztlicher Behandlung: Problemdarstellung aus psychiatrischer Sicht. In: Kliniksuizid: Forschungsmethoden und rechtliche Aspekte. Günther Ritzel. Regensburg: Roderer; 1989.

17 Cotton P G, Drake R E, Whitaker A, Potter J. Dealing With Suicide on a Psychiatric Inpatient Unit. Hospital and Community Psychiatry. 1983;34(1);55–9.89

18 Ruskin R, Sakinofsky I, Bagby RM, Dickens S, Sousa G. Impact of Patient Suicide on Psychiatrists and Psychiatric Trainees. Academic Psychiatry. 2004;28:104–10.

19 Wolfersdorf M. Suizidalität im psychiatrischen Krankenhaus. Nervenheilkunde. 1996;15:507–14.

20 Harris E C, Barraclough B. Suicide as an outcome for mental disorders. A meta analysis. Br J Psychiatry. 1997;170:205–28.

21 Combs H, Romm S. Psychiatric Inpatient Suicide: A Literature Review. Clinical Focus, Primary Psychiatry. 2007;14(12):67–74.

22 Bowers L, Banda T, Nijman H. Suicide inside. A systematic review of inpatient suicides. J Nerv Ment Dis. 2010;198(5):315–28.

23 Ilgen MA, Bohnert AS, Ignacio RV, McCarthy JF, Valenstein MM, Kim HM. Psychiatric Diagnoses and risk of suicide in veterans. Arch Gen Psychiatry. 2010;67(11):1152–8.

24 Wedler H. Ethische Aspekte der Suizidprävention. Selbstbestimmungsfähigkeit. In: Suitzidalität. Verstehen-Vorbeugen-Behandeln. Herausgegeben von Manferd Wolfersdorf, Thomas Bronisch und Hans Wedler. Roderer Verlag. 2008.

25 Küchenhoff B. Suizidalität und freier Wille. In: Unentschiedenheit und Selbstöttung. Vergewisserungen der Suizidalität. Schlimme JE (Hg.) Vandenhoeck&Ruprecht. 2007.

26 Schramme T. Rationaler Suizid. In: Unentschiedenheit und Selbsttötung. Vergewisserungen der Suizidalität. Schlimme J E (Hg.) Vandenhoeck&Ruprecht. 2007.

27 Ebner G, Haas K. Suizidbeihilfe bei psychisch Kranken. Suizidprophylaxe. 2006;33(1):8–11.

28 Ebner G. Assistierter Suizid bei psychisch Kranken- eine Gratwanderung?Suizidprophylaxe. 2006;33(2):84–7.

29 Pohlmeier H. Wann wird Selbstmordverhütung notwendig? In: Selbstmordverhütung. Anmassung oder Verpflichtung. Hermann Pohlmeier (Hrsg). Keil Verlag. Bonn. 1978.

30 Busch KA, Fawcett J, Jacobs D. Clinical Correlates of Inpatient Suicide. J Clin Psychiatry. 2003;64:14–9.

31 Blain PA, Donaldson LJ. The reporting of in-patient suicides: indentifying the problem. Public Health. 1995;109:293–301.

32 Steblaj A, Tavcar M, Dernovsek MZ. Predictors of suicide in psychiatric hospital. Acta Psychiatr Scand. 1999;100:383–8.

33 Wolfersdorf M, Klinkisch M, Franke C, Keller F, Wurst FM, Dobmeier M. Patientensuizid-Eine Kontrollgruppenvergleich Suiziden Versus nach Behandlungszeitraum parallelisierte Patienten eines psychiatrischen Fachkrankenhaus. Psychiatrische Praxis. 2003;30:14–20.

34 Dong J, Ho TP, Kan CK. A case-control study of 92 cases in-patient suicides. J Affect Dis. 2005;87:91–9.

35 Taiminen TJ, Strandberg J, Kujari HJ. Inpatient suicide on a general hospital psychiatric ward. Arch Suicide Res. 1996:2:119–24.

36 Neuner T, Schmid R, Wolfersdorf M, Spiessl H. Predicting inpatient suicides and suicide attempts by using clinical routine data? General Hospital Psychiatry. 2008:30:324–30.

37 Spiessl H, Hübner-Liebermann B, Cording C. Suicidal behaviour of psychiatric in-patients. Acta Psychiatr Scand. 2002;106;134–8.

38 Matakas F, Rohrbach. Suicide Prevention in the Psychiatric Hospital. Suicide and Life-Threatening Behavior. 2007;37(5):507–17.

39 Powell J, Geddes J, Deeks J, Goldacre M, Hawton K. Suicide in psychiatric hospital in-patients. Br J Psychiatry. 2000;176:266–72.

40 Jie Li. Inpatient Suicide in a Chinese Psychiatric Hospital. Suicide and Life-Threatening Behavior. 2008;38(4):449–55.

41 Roy A, Draper R. Suicide among psychiatric hospital in-patients. Psychological Medicine. 1995;25:199–202.

42 Read D A, Thomas C S, Mellsop G W. Suicide among psychiatric in-patients in the Wellington region. Aust N Z J Psychiatry. 1993;27:392–8.

43 Inserm. Application de l’autopsie psychologique aux suicides au cours d’hospitalisations. In: Autopsie psychologique, mise en ouvre et démarches associées. Les éditions Inserm. Paris. 2008.

44 Wolfersdorf M, Keller F, Schmidt-Michel P O, Weiskittel C, Vogel R, Hole G.  Are hospital suicides on the increase? A survey of reports on hospital suicides in the psychiatric literature of the 19th and the 20th century. Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol. 1988;23:207–16.

45 Wolfersdorf M, Keller F, Kaschka W. Suicide of psychiatric inpatients 1970-1993 in Baden-Württemberg (Germany). Arch Suicide Res. 1997;3:303–11.

46 Nationales Suizidpräventionsprogramm für Deutschland. In Zusammenarbeit mit dem European Network on Suicide Research and Prevention der Weltgesundheitsorganisation (WHO). Stand: Januar 2009. Disponible sur http://www.suizidpraevention-deutschland.de Derniere viste aout 2011.

47 Wolfersdorf M, Keller F, Vogl R, Vogel R, Adler L. Suizidmortalität während stationärer Behandlung im Fachkrankenhaus für Psychiatrie und Psychotherapie 1970–2003. Psychiatr Prax. 2007;34(1);5160–2.

48 Wolfersdorf M. Kliniksuizid/Patientensuizid – Rückblick und Ergebnisse aus 30 Jahren Patientensuizidforschung im psychiatrischen Krankenhaus. Krankenhauspsychiatrie. 2005;16:8–16.

49 Martelli C, Awad H, Hardy P. Le suicide dans les établissements de santé: données épidémiologiques et prévention. L’Encéphale. 2010;36(2):83–91.

50 Pokorny A D. Prediction of suicide in psychiatric patient. Report of a prospective study. Arch Gen Psychiatry. 1983;40:249–57.

51 Hawton K. Assessment of suicide risk. Br J Psychiatry. 1987;150:145–53. SCHWEIZER ARCHIV FÜR NEUROLOGIE UND PSYCHIATRIE 2012;163(3):85–91 www.sanp.ch | www.asnp.ch Review ar ticle

52 Finzen A. Suizid während psychiatrischen Behandlung – Eine Herausforderung an die Forschung. In: Kliniksuizid: Forschungsmethoden und rechtliche Aspekte. Günter Ritzel. Regensburg: Roderer. 1989.

53 Lloyd G G. Suicide in hospital: guidelines for prevention. J Royal Soc Med. 1995;88:344–6.

54 Qin P, Nordentoft M. Suicide Risk in Relation to Psychiatric Hospitalisation. Arch Gen Psychiatry. 2005;62:427–32.

55 King E A, Baldwin D S, Sinclair JMA, Baker NG, Campbell MJ, Thompson C. The Wessex Recent in-Patient Suicide Study, 1 & 2. Br J Psychiatry. 2001;176:531–6 et 537–42.

56 Hunt I, Kapur N, Webb R, Robinson J, Burns J, Turnbull P, Shaw J, Appleby L. Suicide in current psychiatric in-patient: a case-control study. Psychological medicine. 2007;37:831–7.

57 Gunnell D, Hawton K, Davidson H, Evans J, O’Connor S, Potokar J, Donovan J. Hospital admission for self harm after discharge from inpatient care: cohort study. Br J Psychiatry. 2008;337:a2278

58 Hunt I, Kapur N, Robinson J, Shaw J, Flynn S, Bailey H, et al. Suicide within 12 months of mental health service contact in different age and diagnostic groups. Br J Psychiatry. 2006;188:135–42.

59 Ajit Shah, Thirunavakarasu Ganesvaran. Inpatient suicides in an Australian mental hospital. Aust N Z J Psychiatry. 1997;31:291–8.

60 Ajit Shah, Thirunavakarasu Ganesvaran. Completed suicide among psychiatric in-patient with depression in an Australian mental hospital. Int J Methods Psychaitr Res. 2000;9(1):25–31.

61 Deisenhammer E A, DeCol C, Hinterhuber H, Fleischhacker WW. In-patient suicide in psychiatric hospitals. Acta Psychiatr Scand. 2000;102:290–4.

62 Wolfersdorf M, Brünger H, Freeman G, Geldmacher C, Giese T, Heydt G. Suizid in psychiatrischen Krankenhäusern. Nervenheilkunde. 1992;11: 28–31.

63 Seng Eng Goh, Salmons PH, Whittington RM. Hospital Suicides:  Are There Preventable Factors? Profile of the Psychiatric Hospital Suicide. Br J Psychiatry. 1989;154:247–9.

64 Proulx F, Lesage AD, Grunberg F. One hundred in-patient suicides. Br J Psychiatry. 1997;171:247-50.

65 Appleby L. Suicide in psychiatric patients : Risk and prevention. Br J Psychiatry. 1992;161:749–58.

66 Nedopil N. Begutachtung bei speziellen Sydromen. In: Forensische Psychiatrie 2007. Georg Thieme verlag.

67 Heinrich K, Klimke A. Selbsttötungen von psychiatrischen Klinikpatienten. Z Klin Psychol Psychopathol Psychother. 1990;38(2):99–108.

68 Morgan H G, Priest P. Suicide and other unexpected deaths among psychiatric In-patients. Br J Psychiatry. 1991;158:368–74.

69 Cassells C, Paterson B, Dowding D, Morrison R. Long-and short-time risk factors in the prediction of inpatient suicide: A review of the literature. Crisis. 2005;26(2):53–63.

70 Wolfersdorf M, Bronisch T. Wedler H. Suizidalität. Verstehen-VerbeugenBehandeln. Herausgegeben von Manfred Wolfersdorf, Thomas Bronisch und Hans Wedler. 2008. Roderer Verlag.

71 Goldstein RB, Black DW, Nasrallah A, Winokur G. The prediction of suicide. Sensitivity, specificity and predictive value of a multivariate model applied to suicide among 1906 patients with affective disorders. Arch Gen Psychiatry. 1991;48:418–22.

72 Pokorny A D. Suicide prediction revisited. Suicide and life-threatening behavior.1993;23(1):1–10.

73 Caine ED. Preventing suicide is hard to do! Psychiatric services. 2010;61(12):1171.

74 Large MM. No evidence for improvement in the accuracy of suicide risk assessment. Letter to the editor. J Nerv Ment Dis. 2010;198:604.

75 Hendlin H, Al Jurdi RK, Houck PR, Hughes S, Turner B. Role of intense affects in predicting short-term risk for suicidal behavior. J Nerv Ment Dis. 2010;198:220–5.

76 Fahy TJ, Mannion L, Leonard M, Prescott P. Can Suicides be Identified from Case Records? A Case Control Study using Blind Rating. Arch Suicide Res. 2004;8:263–9.

77 Venzlaff U. Die psychiatrische Begutachtung von Suizidhandlung; Hintergründe beim Zustandekommen von Gerichtsverfahren. In: Suizid zwischen Medizin und Recht. Herausgegeben von H. Pohlmeier, H Schöch, U Venzlaff. Gustav Fischer Verlag. Stuttgart-Jena-New York. 1996.

78 Jaussent I, Perroud N. Evaluation du risque suicidaire dans la pratique. In: Suicides et tentatives de suicide. Sous la direction de Philippe Courtet. Médecine-Sciences Flammarion. Editions Lavoisier. Paris. 2010.

79 Collin G. Suicides des patients hospitalisés. In: Suicides et tentatives de suicide. Sous la direction de Philippe Courtet. Médecine-Sciences Flammarion. Editions Lavoisier. Paris. 2010.

80 Pohlmeier H. Psychiatrische Begutachtung von Selbstmordhandlungen. In: Psychiatrische Begutachtung. Ein praktisches Handbuch für Ärtzte und Juristen. Herausgegeben von Ulrich Venzlaff und Klaus Foester. 2. neubearbeitete und erweiterte Auflage. Gustav Fischer Verlag. Stuttgart, Jena, New-York. 1994.

81 Voulgaris A E G. Evaluation der Stationführung einer psychiatrischen Akutstation: Unterschiede zwischen der geschlossenen Akutsation und der «Offenen-Tür-Politik». Dissertation. Medizinische Fakultät Charité. Universitätsmedizin Berlin. Sept 2010. Disponible sur http://www.diss.

fu-berlin.de. Derniere visite aout 2011.90

82 Heinrich K, Klimke A. Selbsttötungen von psychiatrische Klinikpatienten. Z Klin Psychol Psychopathol Psychother. 1990;38:99–108.

83 Fujimori H, Sakaguchi M. Der Suizid schizophrener Patienten in psychiatrischen Krankenhäusern. Fortschr. Neurol Psychiat. 1986;54:1–14.

84 Lang UE, Hartmann S, Schulz-Hartmann S, Gudolwski Y, Ricken R, Munk I. Do locked doors in psychiatric hospitals prevent patients from absconding? Eur J Psychiatry. 2010;24(4):199–204.

85 Van der Merwe M, Bowers L, Jones J, Simpson A, Haglund K. Locked doors in acute inpatient psychiatry. A literature review. J Psychiatr Ment Health Nurs. 2009;16:293–9.

86 Bowers L, Allan T, Haglund K, Mir-Cochrane E, Nijman H, Simpson A. The city 128 extension : locked doors in acute psychiatry, outcome and acceptability. Report for the National Co-ordinating Centre for NHS Service Delivery and Organisation (NCCSDO). May 2008. Queen’s Printer and Controller of HMSO 2008. Disponible sur http://www.iop.kcl.ac.uk/iopweb/blob/downloads/locator/l_436_Lockedfinal.pdf  Derniere visite

aout 2011.

87 Modestin J, Lerch M. Offene Tür auf einer psychiatrischen Aufnahmestation. Psychiatr Prax. 1987;14:40–5.

88 Israel M, Fülle M, Beese L, Dreyer J, Hille K, Schmüser A, Luderer S, Felber W. Der Suizid in den psychiatrischen Krankenhäusern Sachsens unter Berücksichtigung des zeitlichen Verlaufs und Strukturwandels nach 1990. Suzidprophylaxe. 2001;28(2):55–61.

89 Stewart D, Bowers L. Absconding and locking ward door: evidence from the literature. J Psychiatr Ment Health Nurs. 2011;18:89–93.

90 Bowers L, Jarrett M, Clark N. Absconding: a literture review. J Psychiatr Ment Health Nurs. 1998;5:343–53.

91 Müller JM, Schlösser R, Kapp-Steen G, Schanz B, Benkert O. Patients’satisfaction with psychiatric treatment: comparison between an open and a closed ward. Psychiatric Quartely. 2002;73(2):93-107.

92 Bowers L, Haglund K, Muir-Cochrane E, Nijman H, Simpson A, Van Der Merwe M. Locked doors: a survey of patients, staff and visitors. J Psychiatr Ment Health Nurs. 2010;17:873–80.

93 Sheehan KA, Burns T. Perceived coercion and the therapeutic relationship: A neglected association? Psychiatric Services. 2011;62(5):471–6. SCHWEIZER ARCHIV FÜR NEUROLOGIE UND PSYCHIATRIE 2012;163(3):85–91 www.sanp.ch | www.asnp.ch Review ar ticle

94 Zenner G. Entweichungen aus der psychiatrischen Klinik: Erleben der Patienten und Fakten zu Häufigkeiten, Umständen und Folgen. Eine empirische Untersuchung. Dissertation. Medizinische Fakultät der Charité – Universitätsmedizin Berlin. 2006. Disponible sur http://www.diss.fu-berlin.de Derniere visite aout 2011.

95 Bowers L, Jarrett M, Clark N, Kiyimba F, Mcfarlane L. Absconding: why patients leave. J Psychiatr Ment Health Nurs. 1999;6:199–205.

96 Schöch H. Strafrechtliche Verantwortlichkeit von Ärzten bei Suizidhandlungen. In: Suizid zwischen Medizin und Recht. Herausgegeben von H. Pohlmeier, H Schöch, U Venzlaff. Gustav Fischer Verlag. Stuttgart, Jena, New York. 1996.

97 Wolfslast G. Ärztliche Pflichten zur Verhinderung eines Suizides aus rechtlicher Sicht. In: Kliniksuizid: Forschungsmethoden und rechtliche Aspekte. Günther Ritzel. Regensburg: Roderer. 1989.

98 Fähndrich E, Munk I. Entweichung eines Patienten aus einer Klinik mit offenen Türen. Wie beurteilen Gerichte die Frage der Verantwortlichkeit? Psychiat Prax. 2010;37:89–91.

99 Bernardi O, Gerber HG, Krisor M, Philipzen H, Schmitt RR, Schulte T. Rechtliche Bedingungen psychiatrischen Handelns im Rahmen der offenen stationären Psychiatrie. In: Psychiatrie mit offenen Türen.  Offene stationäre Psychiatrie in der Pflichtversorgung. Georg Thieme Verlag. 2000.

100 König-Ouvrier I. Gerichtsentscheidungen zu Sorgfaltspflichten psychiatrischer Kliniken. Psychiat Prax. 2009;36:43–8.

101 Kahn J P. Evaluation du risque suicidaire dans la pratique. In: Suicides et tentatives de suicide. Sous la direction de Philippe Courtet. Médecine-Sciences Flammarion. Editions Lavoisier. Paris. 2010.

102 Académie Suisse des Sciences Médicales. Mesures de contrainte en médecine. Disponible sur http://www.samw.ch/fr/Ethique/Directives/actualite.html  Derniere visite aout 2011.

103 Proulx F, Grundberg F. Le suicide chez les patients hospitalisés. Santé mentale au Québec. 1994;19(2):131–43.